Cinsel Kimlik bireyin kendi bedenini ve benliğini belli bir cinsiyet içinde algılaması, kabullenmesidir. Cinsel yönelim bireyin istek, duygu ve davranışlarının belli bir cinsiyete çekimi iken, cinsel rol kişinin cinsel açıdan davranışlarının toplumsal görünümü olarak tanımlanabilir (Öztürk ve Uluşahin 2008). Cinsel bozukluklar; cinsel yanıt döngüsünde görülen bozulmalar ve cinsel ağrı bozukluklarını içeren cinsel işlev bozuklukları, cinsel nesne sapmaları yani parafililer ve cinsel kimlik bozuklukları olarak üç grupta incelenir (Gabbard 2009). Bu bozukluklardan cinsel işlev bozuklukları sıklıkla görülürken, cinsel kimlik bozuklukları ve parafililer nadir görülen durumlardır.
Karşı cinse ilişkin rol davranışı 3-5 yaşlarında başlar ve ergenlik döneminde kişilik özelliği halini alır (Bradley ve Zucker 1997). Kişinin kendisini karşı cinsiyette algılaması, biyolojik cinsiyeti ile ilişkili özelliklerden aşırı rahatsızlık duyması, bunları gizleme çabası içerisinde olması ve karşı cinsin birincil ve ikincil cinsiyet özelliklerine sahip olmak istemesi ile karakterize cinsel kimlik sapması cinsel kimlik bozukluğu, günümüzde yaygın şekilde kullanımı ile transseksüalite olarak isimlendirilmektedir (Öztürk ve Uluşahin 2008, Sadock ve Sadock 2008). Transseksüeller, biyolojik cinsiyetlerini değiştirmek ve karşı cinsin anatomik özelliklerine sahip olmak için hormon tedavisi ve cerrahi girişimler gibi biyolojik tedaviler için yoğun istek duyar ve bu tedavilere ulaşmak için girişimlerde bulunurlar. Çocukluk yıllarından itibaren başlayan bu bozukluk başka psikopatolojilere eşlik edebileceği gibi, kişinin yaşamını pek çok alanda kısıtlamayacak düzeyde sınırlı da olabilir (Sadock ve Sadock 2008). Transseksüalite nadir görülse de, gerek toplumsal ve ruhsal gerekse de hukuki sonuçları nedeniyle dikkatle ele alınmalıdır. Bu yazıda; transseksüalite tarihçesi, epidemiyolojisi, etiyolojisi, transseksüalitede psikiyatrik değerlendirme, tedavi yaklaşımları, hukuki süreç ve cinsel kimlik değişiminin hukuki sonuçları tartışılmıştır.
Tarihçe
Transseksüalitenin tarihi insanlık tarihi kadar eski olabilir ve cinsiyet değiştirme kavramı antik çağlardan beri bilinmektedir (Sungur ve Yalnız 1999). Transseksüalitenin klinik tanımlaması 1894 yılında Richard von Kraft-Ebing tarafından yapılmıştır (Köroğlu ve Güleç 2007). Yirminci yüzyılın başlarına kadar transseksüalizm ve transvestizm arasındaki ayırım yapılamamış, bunlar tek bir kavram olarak ele alınmıştır. Daha sonra cinsiyet değişimine ilişkin tıbbi olanakların doğmasıyla bu alandaki bilgiler ve araştırmalar artmıştır.
Alman doktor Magnus Hirschfeld, 1910 yılında ara sıra veya düzenli olarak karşı cinsiyetin kılığına giren insanlar için, tranvestilik, bedensel anlamda da kendini diğer cinsiyete uydurmaya çalışan bireyler için ise 1923 yılında “ruhsal transseksüellik” kavramını kullanmıştır. Ancak transseksüelliği, transvestizme gösterilen yoğun bir eğilim olarak nitelendirmiştir. Transseksüalizm sözcüğü ise bugünkü anlamıyla endokrinolog Harry Benjamin tarafından kullanılmıştır (Beemyn 2013). İlk cinsel kimlik kliniği de John Hopkins Üniversitesi’nde Harry Benjamin tarafından 1966 yılında kurulmuştur (Beemyn 2013). 1950’li yıllarda, Amerika’da transseksüellere hormon tedavisi uygulanabilmekteydi. İlk cinsiyet değiştirme ameliyatı ise 1952 yılında “George” isimli bir hastaya yapılmış, “Christine” ismini alan bu hastaya atfen bu ameliyatlar "Christine ameliyatı" olarak anılmıştır. Cinsel kimlik bozuklukları 1980 yılında DSM-III (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı) ile ilk kez bir tanı ve sınıflandırma sisteminde yer almıştır (APA 1980). DSM-IV’te transseksüellik
kavramı yerini cinsel kimlik bozukluğuna bırakmış, DSM-5’te bu durum cinsiyet disforisi adı altında incelenmiştir (APA 2000, APA 2013). Dünya Sağlık Örgütü’nün Uluslararası Hastalık Sınıflama Sistemi ICD-10’da ise cinsel kimlik bozuklukları başlığı altında F64.0 koduyla transseksüalizm olarak ele alınmıştır (Çuhadaroğlu ve ark. 1993).
Epidemiyoloji
Transseksüalitenin yaygınlığına ilişkin epidemiyolojik veriler kısıtlıdır ve mevcut veriler daha çok cerrahi girişim ya da hormon tedavisi için başvuran bireylerden elde edilmektedir. Erkekler için 1/11900-1/45000, kadınlar içinse 1/30400 1/200000 aralığında oranlar bildirilmiştir (Coleman ve ark. 2012). Yaygınlık oranları farklılık göstermektedir ve bu durum kültürel nedenler, farklı araştırma yöntemleri ve örneklem gruplarının heterojenitesi ile açıklanmıştır. Bildirilen oranlara bakılarak transseksüalitenin erkeklerde kadınlara göre 3-4 kat daha sık görüldüğü söylenebilir. Çocukluk çağında karşıt cinsiyet davranışı göstermenin kız çocuklarında çok daha yaygın olduğu bildirilmiş olsa da klinik başvuru oranları erkek çocuklarda kızlardan daha fazladır (Özsungur 2010). On iki yaşın altındaki çocukların klinik başvurularında erkek/kadın oranı 6/1 ile 3/1 arasında iken (Zucker 2004), 12 yaş üzerinde bu oran 1/1’e yakındır (Coleman ve ark. 2012). Kız çocuklarda erkeksi davranışın erkek çocuklardaki kız gibi davranışa oranla daha fazla olmasının nedeni; kızlardaki erkeksi davranışların genelde intrapsişik ve sosyal bir çatışmaya bağlı olmadığı halde erkek çocuğun kız gibi olması bir çatışma sonucudur. Bu nedenle kız çocukların büyük çoğunluğu ergenlik döneminde kendi cinsiyetlerine yönelirken, erkek çocuklar bu dönemde karşı cinse ilişkin rol davranışını sürdürmeye devam etmektedirler (Canat ve Evrengöl, 1986) Ülkemizde transseksüaliteye ilişkin sistematik bir epidemiyolojik çalışma yapılmamıştır ancak yapılan incelemelerde cinsiyet değişikliğin talep edenlerin yaş ortalamasının 25.6 yıl olduğu, en yoğun talebin İç Anadolu Bölgesi’nden geldiği ve daha çok erkeklerin kadın kimliğine geçmek için başvurduğu bildirilmiştir (Tokdemir ve ark.2009).
Etyoloji
Cinsel kimlik ve cinsel rol uzun bir süreçte kademeli olarak gelişir ve farklı gelişim evrelerinde etkileşim içerisindeki çoklu faktörlerden etkilenir (Cohen-Kettenis ve Gooren 1999). Son yıllarda cinsel gelişimi etkileyen faktörlerle ilgili bilgiler artmış olsa da transseksüalitenin etiyolojisi tamamen aydınlatılmış değildir. Etyolojide rol oynayan faktörler biyolojik ve psikososyal faktörler olarak iki ana başlık altında incelenebilir: Biyolojik Faktörler Kromozomal yapının ve doğum öncesi ve sonrasında hormon düzeylerinin normal olması uygun cinsel kimlik gelişimi zorunlu ancak yeterli değildir (Öztürk ve Uluşahin 2008). Hiçbir kromozomal ya da hormonal test transseksüaliteye özgü ayırıcı bir özellik taşımamaktadır (Sungur ve Yalnız 1999). İkiz ve aile çalışmalarında transseksüalitenin kalıtsal olabileceğini düşündüren bulgular elde edilmiştir (Green 2000). Yapısal beyin çalışmalarında, beynin cinsel davranışla ilgili bölgesi olan ve cinsiyet hormonlarından ve cinsel yönelimden etkilenmediği bilinen stria terminalis bed çekirdeği hacminin erkekten kadına transseksüellerde kadınlardakine benzer olduğu gösterilmiştir (Zhou ve ark. 1995). Kadından erkeğe transseksüellerde polikistik over ve hiperandrojenemi sıklığının normal popülasyona göre arttığı (Baba ve ark. 2007), androjen ve östrojen gibi seks steroidleri ile ilişkili genlerin transseksüalite ile ilişkili olabileceği bildirilmiştir (Henningsson ve ark. 2005). Birincil ve ikincil erkek cinsiyet özelliklerinin gelişiminde önemli bir rolü olan ve testosteron ya da dihidrotestosteron bağlayarak aktif hale gelen androjen reseptörü geni tekrar sayısının erkekten kadına transseksüellerde daha kısa olduğu, bu durumunu da testosteron bağlanma etkinliğini azalttığı bildirilmiştir (Hare ve ark. 2009). Yapılan çalışmalarda transseksüalitenin perinatal dönemde kadınlarda androjen artışı erkeklerde ise androjen eksikliği, luteinizan hormona östrojen yanıtının türü ve başta cinsel davranışta etkili beyin bölgesi olan stria terminalis bed çekirdeği olmak üzere çeşitli hipotalamik çekirdeklerdeki hacim ve/veya yapısal değişiklikler ile ilişkili olabileceğini düşündüren bulgular elde edilmiş olsa da çalışmalar şu an için etyolojik bir bağ kurmak için yeterli değildir (Cohen-Kettenis ve Gooren 1999).
Psikososyal Faktörler
Bireyin kendilik algısı ve kimliğinin temel taşlarından olan cinsel kimlik erken çocukluk dönemlerinde gelişmeye başlar. Kimlik gelişimi teorisine göre; kendilik algısı 6-18. aylarda, Lacan’ın ayna evresi olarak tanımladığı evrede gelişir. Kendiliğin bütünleşmesi uygun bir ayna evresi ile mümkündür. Çocuğun kendisini erkek ya da kız cinsiyetinde hissetmesi yani çekirdek cinsel kimlik oluşumu yaşamın ilk bir buçuk iki yılında başlar. Bu yaşlarda birey kız ya da erkek olduğunu bilir. Gelişim süreci erkek çocuğunun anneden ayrışması, kız çocuğunu anne ile özdeşleşmesi ile devam eder. Cinsel kimlik ve cinsel kimlik duygusu 3-4 yaş civarında yerleşir. Bu yaştan sonra cinsel kimliğin değiştirilmesi neredeyse olanaksızdır. Toplum ve ebeveynler aynalama ile çocuğun kendilik algısını geliştirir ve güçlendirir. Transseksüel bireylerde bu süreçlerin gelişimi ve tamamlanması ile ilgili sorunlar olduğu ileri sürülmüştür (Öztürk ve Uluşahin 2008, Fraser 2009, Özsungur 2010). Cinsel kimlik gelişimini etkileyen başlıca psikososyal faktörler; yaşamın ilk yıllarındaki deneyimler, uygun özdeşim örneklerinin varlığı ve yetiştirilme biçimidir. Anne, baba ve kardeşlerle doyurucu olmayan ilişki, reddedilme, çocukluk çağı ihmal ve istismar öyküsü, aile içi şiddet ve ayrı yaşama etiyolojide rol oynayan diğer faktörlerdir (Öztürk ve Uluşahin 2008, Özsungur 2010). Çocukluk yıllarında yaşanan travmaların kimlik çatışmalarına yol açabileceği, kimlik çatışmalarının da transseksüalite ile sonuçlanabileceği bilinmektedir. Psikodinamik teoriye göre, anne ile çocuk arasındaki sembiyotik ilişki, pasif, ilgisiz baba ve pre-ödipal dönemdeki ayrışma-bireyselleşme evresinin sağlıklı bir biçimde tamamlanamamasıyla pekişir ve tablo ergenlik döneminde belirgin olarak ortaya çıkar (Köroğlu ve Güleç 2007). Uzun sembiyotik anne-oğul ilişkisi erkek çocuğunun çatışma olmaksızın kendisini annesinin cinsel kimliğinde tanımlamasıyla sonuçlanabilir. Bir başka teoriye göre transseksüalite eşcinselliğe, narsisistik bir bozukluğa karşı bir savunma ya da ayrışma-bireyselleşme evresinde ortaya çıkan bir çatışma durumudur. Borderline kişilik bozukluğunun ve bu bozuklukta sık görülen, kronik anksiyete, yaygın ve serbest yüzen anksiyete, depresyon, yalıtım ve strese dayanma gücünde azalma gibi belirtilerin transseksüellerde sık görüldüğü, transseksüellerde dişilik ve erkekliğin yeterli bir şekilde bütünleştirilmediği ve kendilik yapılanmasının kusurlu geliştiği ileri sürülmüştür (Michel ve ark. 2001).
Klinik Belirtiler ve Tanı
Transseksüalite; kişinin anatomik cinsiyetine dair özelliklerden aşırı rahatsızlık duyması, bu özellikleri gizlemesi ya da reddetmesi, karşı cinsin birincil ve ikincil cinsiyet özelliklerine sahip olmak istemesidir. Çocukluk yıllarında başlayan bu bozuklukta karşı cinsiyete sahip olma arzusunun ifade edilmesi, karşı cinsiyet gibi giyinme, hissettiği cinsiyete ait oyun ve oyuncaklarla oynama, hissettiği cinsiyetten oyun arkadaşı ve arkadaşları tercih etme, vücut olarak cinsel özelliklerinden ve işlevlerinden hoşlanmama gibi belirtiler görülür. Cinsel kimlik bozukluğu için DSM-IV-TR tanı ölçütleri Tablo 1’de verilmiştir (APA 2000).
Tablo.1. Cinsel Kimlik Bozukluğu için DSM-IV-TR Tanı Ölçütleri
A. Karşı cinsiyetle güçlü ve sürekli bir özdeşim kurma (sadece diğer cinsiyette olmanın getireceği sanılan kültürel üstünlükler için bir istek duyma olarak değil) Çocuklarda bozukluk aşağıdakilerden dördü (ya da daha fazlası) ile ortaya çıkar:
(1) diğer cinsiyette olma isteğini ya da ısrarını yineleyici bir biçimde dile getirme
(2) erkek çocukların aykırıgiyimi yeğlemesi ya da kadınsı giyim kuşamı taklit etmesi; kız çocukların sadece kalıplaşmış alışılagelen erkeksi giysiler giyme konusunda ısrar etmesi
(3) oyunlarda güçlü bir biçimde ve sürekli olarak karşı cinsin rollerini oynamayı yeğleme ya da sürekli olarak diğer cinsiyette olma fantezileri taşıma
(4) karşı cinsin alışılagelmiş oyunlarına ve eğlencelerine katılma konusunda yoğun bir istek duyma
(5) özellikle karşı cinsten oyun arkadaşları tercih etme
Ergenlerde ve erişkinlerde bu bozukluk diğer cinsiyette olma isteğini dile getirme, sıklıkla karşı cins gibi davranmak, giyinmek, karşı cinsiyetteymiş gibi muamele görmek ya da yaşamak istemek ya da karşı cinse özgü duygu ve tepkilerin kendinde var olduğunu düşünmek gibi belirtiler gösterir.
B. Cinsiyetine ilişkin sürekli bir rahatsızlık duyma ya da cinsiyetinin gerektirdiği cinsel rol için uygun olmadığı duyumunun olması. Çocuklarda bu bozukluk aşağıdakilerden herhangi biriyle kendini gösterir: Erkek çocuklarında, penis ya da testislerinin iğrenç olduğunu, ileride yok olacaklarını ya da bir penis sahibi olmamanın daha iyi olacağını öne sürme, kuralsız kaba saba oyunlardan tiksinme ya da erkeklere özgü oyuncakları, oyunları ve etkinlikleri reddetme; kız çocuklarında, oturarak idrar yapmayı reddetme, penisinin olduğunu ya da ileride bir penisinin olacağını öne sürme, göğüslerinin büyümesini ya da adet görmeyi istemediğini söyleme ya da olağan kadınsı giysilerden ileri derecede tiksinti duyma. Ergen ve erişkinlerde bozukluk birincil ve ikincil cinsiyetözelliklerinden kurtulma üzerine kafa yorma (hormon tedavileri ya da cerrahi girişim için ısrarcı olma) ya da yanlış cinsiyette doğduğuna ilişkin bir inanç taşıma gibi belirtilerle kendini gösterir.
C. Bu bozukluk fiziksel bir interseks durumu ile beraber gitmemektedir.
D. Bu bozukluk klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olur. DSM 5’te cinsiyet disforisi olarak ele alınan transseksüalite için tanı ölçütleri çocuklar için ayrı, gençler ve erişkinler için ayrı olarak tanımlanmış ve en az 6 aylık süre ölçütü getirilmiştir (APA 2013). Transseksüaliteyi de içeren daha geniş bir kavram olan cinsiyet disforisi, biyolojik cinsiyet ve cinsel kimlik arasında uyumsuzluk olması ve bu uyumsuzluğun huzursuzluğa, sıkıntıya yol açmasıdır (Sungur ve Yalnız 1999).
DSM-IV ve DSM 5’te kullanılmayan transseksüalizm terimi ICD-10’da halen kullanılmaktadır. ICD-10’da cinsel kimlik bozukluğu başlığı altında transseksüalizm (F64.0), iki yönlü karşıt giysicilik (F64.1), çocukluğun cinsel kimlik bozukluğu (F64.2) tanıları yer almaktadır. ICD-10’a göre transseksüalite için tanı ölçütleri Tablo.2’de verilmiştir (Çuhadaroğlu ve ark. 1993).
Tablo.2. ICD-10’da Transseksüalite
Karşı cinsin bir üyesi olarak yaşama ve kabul edilme isteği vardır. Sıklıkla kişi kendi anatomik cinsiyetinden rahatsızlık duyar ya da bunun uygun olmadığını düşünür ve bedeninin seçtiği cinsiyete uygun hale gelmesi için hormonal ve cerrahi tedavi görmek ister. Tanı konması için transseksüel kimlik en az iki yıl boyunca sürekli bulunmalı ve şizofreni gibi bir ruhsal bozukluğa ikincil veya bir interseks, genetik ya da seks kromozomu anormalliğine bağlı olmamalıdır.
Transseksüel bireylerde cinsel yönelim kişinin kendi cinsine (homoseksüel), karşı cinse (heteroseksüel), her iki cinse (biseksüel) ya da hiçbir cinse (aseksüel) olabilir ve bunların ayrıca değerlendirilmesi gerekir (Auer ve ark. 2014). Transseksüel bireylerde sıklıkla ek psikiyatrik tanılar bulunur ve bu durum kişilerin psikososyal uyumunu dolayısıyla bozukluğun gidişini etkilemektedir. Yapılan küçük ölçekli bir çalışmada transseksüel bireylerin yaşam boyu eksen I tanısı alma sıklığı %71 olarak bulunmuş, aynı çalışmada olguların %42’si en az bir kişilik bozukluğu tanısı almıştır (Hepp ve ark. 2005). Anksiyete bozuklukları, madde kullanım bozuklukları ve depresyon sık eşlik eden bozukluklardır ve transseksüel bireylerde borderline kişilik özelliklerinin, narsisistik ve paranoid öğelerin görüldüğü bildirilmiştir. Psikiyatrik ek tanısı olmayan 500 cinsel kimlik bozukluğu tanılı bireyde yapılan bir çalışmada olguların %72’sinde yaşam boyu özkıyım düşüncesi olduğu saptanmış, bu olguların %31.8’inde özkıyım girişimi dahil self-mutilasyon olduğu bildirilmiştir (Terada ve ark. 2011). Çocuklarda ise başta anksiyete bozukluğu olmak üzere, depresyon, karşıt olma karşıt gelme ve otizm spektrum bozukluğu (OSB) ile birliktelik görülmektedir (Landen veRasmussen 1997, Mukaddes 2002). Cinsel kimlik bozukluğu ve OSB arasındaki ilişki “aynılığın korunmasındaki ısrar” ve “obsesif kişilik özellikleri” ile bağlantılı olabileceğini düşündürmektedir. Birçok anne baba çocuklarının cinsiyet konusunda takıntılı olduklarını
söylemektedir (Özsungur 2010) Ergenlerde eşlik eden hastalıklardan daha yaygın olarak dışa yönelim bozukluklarından karşıt olma karşıt gelme, içe yönelim bozukluklarından ise anksiyete ve depresyon gözlenir. Çocuklarda olduğu gibi bu ergenlerde de genel popülasyona göre OSB yaygınlık oranı daha yüksek olarak izlenmektedir (de Vries ve ark. 2010).
Ayırıcı Tanı
İnterseks Bozukluklar
Dış genital yapının kız ya da erkek olduğunun kuşkulu olduğu, genetik, anatomik ve fizyolojik açıdan her iki cinsiyet özelliğinin birlikte görüldüğü bozukluklardır (Köroğlu ve Güleç 2007). Konjenital adrenal hiperplazi, Turner sendromu, Kleinfelter sendromu ve testiküler feminizasyon başlıca interseks bozukluklardır (Sadock ve Sadock 2008). Transseksualitede interseks durumlardan farklı olarak birey genetik, anatomik ya da fizyolojik bir bozukluk olmaksızın yanlış bedende doğduğunu hisseder.
Transvestizm
Bireyin cinsel uyarılma ve doyum amacıyla karşı cinsin kıyafetlerini giyinmesidir. Sıklıkla transseksüalite ile karıştırılmakla birlikte transvestizmde kişi bedeninden hoşnuttur ve cinsiyet değiştirme talebi yoktur. Her iki durum bazen birlikte görülebilmektedir (Sungur ve Yalnız 1999).
Şizofrenik Bozukluk
Şizofrenide nadiren karşıt cinsiyette olma sanrısı görülebilir. Transseksüalite şizofreninin nadir bir belirtisi olabilir. Çok nadiren de şizofreni ikincil transeksüalizm nedeni olarak bildirilmiştir (Rameez 2008)
Efemine Homoseksüel ya da Erkeksi Lezbiyenler
Bu kişilerde cinsel özdeşim anatomik cinsiyetleri ile paraleldir ve cinsel kimlik değiştirme arayışı ya da isteği yoktur (Köroğlu ve Güleç 2007). Stres altında geçici bir süre transseksüel özellikler gösterebilirler (Sungur ve Yalnız 1999).
Değerlendirme ve Tedavi
Transseksüalite; sosyal aşağılanmaya ve damgalanmaya yol açması, altta yatan olası başka psikopatolojiler ya da transseksüalite ile ilişkili diğer ruhsal bozukluklar nedeniyle tedavi edilmelidir. Tedavide amaç cinsel kimliği değiştirmek değildir. Bu konuda yapılan araştırmalar psikoterapötik müdahalelerin bu bağlamda işe yaramadığı yönündedir, kişinin cinsel kimliğine ve yaşamına uyumunu arttırmak olmalıdır. Geçmişte “Harry Benjamin Cinsiyet Disforisi Birliği (HBIGDA)” olarak bilinen Dünya Profesyonel Transseksüel Sağlığı Birliği (The World Professional Association for Transgender Health (WPATH)) bakım standartlarını (Standards of Care (SOC)) içeren bir seri kılavuz yayınlamıştır. Bu standartların geliştirilmesindeki amaç, bu alanda çalışanlara, cinsiyet disforisi olan kişilerin sorunlarını çözüme kavuşturacak esnek öneriler sunmaktır. Bu bölümde, bakım standartlarının 7. versiyonunun genel bir özeti sunulmuştur (Coleman ve ark. 2012). Bu alanda çalışan uzmanlar, tedavi ya da danışma amaçlı başvuran kişide, cinsel kimliği değerlendirmeli, bu hislerin öyküsünü ve gelişimini sorgulamalı, bu nedenle toplumsal damgalanmanın etkisi ve sosyal desteklerin varlığı hakkında bilgi almalıdır. Cinsel kimlik ile biyolojik cinsiyet arasındaki uyumsuzluğun (cinsiyet disforisi) ikincil bir nedene bağlı olmadığından ve başka tanılarla açıklanamayacağından emin olunmalıdır. Kişi cinsel kimlik ve cinsel roller, tıbbi tedavi seçenekleri ve bunların psikolojik, sosyal, fiziksel, cinsel, mesleki, mali ve adli sonuçları konusunda bilgilendirilmelidir. Bireysel, aile ve grup psikoterapileri için yönlendirilmelidir. Eşlik eden psikiyatrik bozukluklar (anksiyete, depresyon, kişilik bozuklukları, ihmal ve istismar öyküsü, yeme ve madde kullanım bozuklukları gibi) tanınmalı ve tedavi edilmelidir. Uygun hastalar hormon tedavisi ve cerrahi tedaviler için yönlendirilmelidir (Bockting ve ark. 2006). Çocuk ve ergenlerde cinsiyet disforisinin klinik yönetimi, cinsiyet disforisi ile ilişkili stres ile başa çıkılabilmesi, kendi cinsel kimliklerini keşfedebilmeleri için aile danışman lığı ve destekleyici psikoterapiyi içermelidir. Sosyal zorluklar yaşayan çocuklar ve ailelerinin eğitimi ve destek grupları gibi organizasyonlara dahil edilmeleri bu hastaların sosyal izolasyon, depresyon ve anksiyete bozuklukları gibi ikincil olumsuz durumlardan koruyabilir. Cinsel kimlik değiştirme arayışında olan hastalarda psikoterapi kimlik değişimi öncesi, sırası ve sonrasında onlara destek olmaya odaklanmalıdır. Geçmişte uygulanan, doğuştan gelen cinsel kimlik doğrultusunda, hastanın cinsel kimliğinin ve dışavurumunun değiştirilmeye çalışılması yönünde tedavi genellikle başarısızlıkla sonuçlanmaktadır ve günümüzde uygun görülmemektedir (Coleman ve ark. 2012). Yapılan izlem çalışmalarında cinsel disforinin büyük çoğunlukta devam etmemesi nedeni ile 12 yaş altına müdahale edilmesi önerilmemektedir. Ergenlik döneminde başlayan cinsiyet disforisinin daha yüksek oranda kalıcı olduğu bildirilmiştir ve 12-16 yaş arasında puberte bloke edici hormonların kullanılabileceği ancak ergeni korumak adına tamamen geri dönüşümlü olmayan (kısmi reversibl) karşı cinsiyet hormonlarının verilmesi önerilmemektedir (de Vries ve ark 2006, Cohen-Kettenis ve ark. 2011,). Çocukluk dönemindeki cinsiyet disforisi ile ergenlik ve erişkinlik dönemindeki homoseksüel ve biseksüel yönelim arasında kuvvetli bir ilişki olduğu görülmektedir (Özsungur 2010) Transseksüalite tanısı alan erişkin bireylerde tedavi yaklaşımı arzu edilen rolde gerçek yaşam deneyimleri, hormon tedavileri ve cerrahi girişimlerden oluşur. Ancak bu bireylerin bir kısmında hem hormon tedavisi hem cerrahi gerekirken bazıları bu tedavilerden sadece biri için başvurabilir ya da bu tedavilerin hiç birine ihtiyaç duymayabilir (Boctking 2008). Takip sürecinde bireylerin bir kısmı cinsiyet değiştirmek istemeyebilir ya da kendi cinsel kimliği ile rahat bir uyum sağlayabilir. Bu nedenle tedavi bireye özgü olmalıdır (Bockting ve ark. 2006). Psikoterapi tedavide bir zorunluluk değildir ve psikoterapi için önerilen minimum görüşme sayısı yoktur. Çünkü ruh sağlığı uzmanları sadece tıbbi müdahaleler öncesinde değil her aşamada birey için önemli bir destek sağlayabilir, hastalar veya psikoterapistler aynı sürede benzer yararlar elde etmeyebilir veya sağlamayabilirler, süre bir engel olarak algılanabilir ve kişisel gelişimi sağlama açısından cesaret kırıcı olabilir (Lev 2009). Psikoterapide amaç; kişinin cinsel kimliğini değiştirmek değil, ruhsal iyilik halini sağlamak ve yaşam kalitesini arttırmaktır.
Gerçek Yaşam Deneyimleri
“Harry Benjamin Cinsiyet Disforisi Birliği”nin bakım standartlarının altıncı versiyonunda tedavinin temel bileşenlerinden biri gerçek yaşam deneyimleridir ve hormon tedavisine başlanmadan önce 3 aylık, cerrahi öncesi de 12 aylık kesintisiz tam zamanlı gerçek yaşam deneyiminin varlığı gerekli görülmektedir. Gerçek yaşam deneyimi kişinin cinsel kimliği ile ilgili rolü benimsemesi, bu role uygun davranması ve bu cinsiyeti dışarıya göstermesidir. Gerçek yaşam deneyimi ile kişinin kararı, istenilen cinsiyette yaşama kapasitesi ve sosyal, ekonomik, psikolojik desteklerin yeterli olup olmadığı test edilmiş olur (HBIGDA 2001). 2012 yılında yayımlanan 7. versiyonda bu ölçüt yerine sadece metoidoplasti veya falloplasti/vajinoplasti ameliyatları öncesi hormon tedavisi ile birlikte 12 aylık cinsel kimlikle uyumlu cinsel rolde yaşama ölçütü getirilmiştir (Coleman ve ark. 2012).
Hormon Tedavisi
Psikososyal değerlendirme yapıldıktan ve bilgilendirilmiş onam alındıktan sonra tıbbi veya ruhsal bir kontrendikasyon yoksa hormon tedavisi başlanabilir. Bilgilendirilmiş onam hastaların hormon tedavisinin fiziksel ve psikolojik yarar ve risklerinin yanında psikososyal etkilerini anladıklarını garanti eder. Hormon tedavisi alan biyolojik erkeklerde beklenen başlıca fiziksel değişiklikler; memelerde büyüme, penis sertliğinde azalma, testis hacminde azalma ve vücut yağlarında kas kitlesine göre artıştır. Biyolojik kadınlarda hormon tedavisi ile beklenen fiziksel değişiklikler ise; sesin derinleşmesi, klitoral büyüme, meme atrofisi, vücut ve yüz kıllarında artma, adetten kesilme ve kas kitlesine göre yağ kitlesinde azalmadır. Fiziksel değişikliklerin çoğu iki yıllık süre içinde gelişir ve bu değişikliklerin miktarı ve ortaya çıkış zamanı kişiden kişiye farklılık gösterir (Hembree ve ark. 2009). Kullanılan ilacın dozu, uygulama şekli ve hastanın klinik özelliklerine (yaş, ek tanı, aile öyküsü gibi) göre değişmekle birlikte hormon tedavisi alan biyolojik erkeklerde; venöz tromboemboli, safra taşı oluşumu, karaciğer enzimlerinde yükselme, kilo artışı, hipertrigliseridemi, kalp damar hastalıkları, hipertansiyon, hiperprolaktinemi veya prolaktinoma ve tip II diyabet gibi yan etkiler görülebilirken, testosteron ile tedavi edilen biyolojik kadınlardaki yan etkiler; polisitemi, kilo artışı, akne, androjenik alopesi, uyku apnesi, karaciğer enzimlerinde artış, hiperlipidemi, psikiyatrik bozukluklarda alevlenme, kalp damar hastalığı, hipertansiyon, tip II diyabet riskinde artıştır (Hembree ve ark. 2009).
Cerrahi
Transseksüalite tanısı alan bireylerin bir kısmı cerrahi olmadan cinsel kimlik ve rolleriyle bir uyum sağlasa da birçoğu için cerrahi etkili ve tıbben gereklidir, sıklıkla da son tedavi basamağıdır (Hage ve Karim 2000). Cerrahi girişimler geri dönüşsüz olduğundan genital cerrahi öncesi 12 ay süreyle hormon tedavisi alınmış ve metoidoplasti veya falloplasti/vajinoplasti ameliyatları öncesi de bunun yanında 12 aylık cinsel kimlikle uyumlu cinsel rolde yaşanmış olması önerilmektedir. Hasta, yapılacak cerrahi girişimler, uygulanabilecek cerrahi teknikler konusunda bilgilendirilir. Onamın bilgilendirmeden en az 24 saat sonra alınması önerilmektedir (Coleman ve ark. 2012). Erkekten kadına transseksüellerde (trans kadın) uygulanabilecek cerrahi girişimler; meme cerrahisi (mamoplasti), genital cerrahi (penektomi, orşiektomi, vajinoplasti, klitoroplasti ve vulvoplasti) ve diğer ameliyatları (tyroid kıkırdağın küçültülmesi, yağ alınması, yüz kemiklerinde küçültme, ses değiştirmeye yönelik girişimler gibi) kapsarken, kadından erkeğe transseksüellerde (trans erkek) uygulanabilecek cerrahi girişimler; meme cerrahisi (mastektomi), genital cerrahi (histerektomi, salfingo-ooferektomi, vajinektomi, metoidioplasti veya falloplasti, skrotoplasti, üretroplasti, testis protezlerinin yerleştirilmesi) ve diğer ameliyatlardan (ses değiştirmeye yönelik girişimler, yağ alınması, pektoral implantlar gibi) oluşur (Coleman ve ark. 2012). Cerrahi sonrası komplikasyonlar açısından hastaların yaşları için önerilen aralıklarla takipleri yapılmalıdır. Yapılan çalışmalarda cinsiyet değiştirme ameliyatları sonrası memnuniyet %87-97 arasında (Green ve Fleming 1990), ameliyat nedeniyle pişmanlık duyanların oranı ise oldukça düşük (trans kadınlarda %1-1.5, trans erkeklerde ise <%1) saptanmıştır (Pfaefflin 1993).
Yasal Konular
Cinsel kimlik değişimi ile ilgili ilk yasal düzenleme 1988 yılında 3444 sayılı kanun ile Medeni Kanunun 29. maddesine eklenen bir fıkra ile ele alınmıştır. Bu maddeden önce ülkemizde cinsiyet değiştirme ile ilgili herhangi bir yasal düzenleme bulunmamaktaydı. 1981 yılında bir ses sanatçısının İngiltere’de geçirdiği bir dizi cinsiyet değiştirme ameliyatı sonrası kimlik değiştirme için başvurması üzerine bu konudaki açık ortaya çıkmış ve bu konuda düzenleme yapılması ihtiyacı doğmuştur (Will ve Öztan 1993). Eski Medeni Kanunun 29/II maddesine göre; “Doğumdan sonra meydana gelen cinsiyet değişikliğinin asgari sağlık kurulu raporu ile belgelendirilmesi halinde nüfus sicilinde gerekli düzeltme yapılır. Bu konuda açılacak davalarda cinsiyeti değiştirilen kişi evli ise, eşe de husumet yöneltilir ve aynı mahkeme, varsa ortak çocukların velayetinin kime verileceğini de tayin eder, cinsiyet değişikliği kararının kesinleştiği tarihte, evlilik kendiliğinden son bulur.” Bu maddede yer alan “asgari sağlık kurulu raporu” oldukça belirsiz bir ifade olarak karışıklıklara yol açıyor ve mahkemeler cinsiyet değişikliğini tanıyan ve onaylayan kurumlargörevini üstlenmiş oluyordu. Yine bu madde ile evli kişiler de cinsiyet değiştirme için başvurabiliyordu (Will ve Öztan 1993). Bu haliyle madde yetersiz, belirsiz ve ihtiyaç gidermekten uzaktı. 2002 yılında 4721 sayılı Türk Medeni Kanunu’nun 40’ıncı maddesinde cinsiyet değişikliğine dair daha ayrıntılı bir düzenleme yapılmıştır. Bu maddeye göre; “Cinsiyetini değiştirmek isteyen kimse, şahsen başvuruda bulunarak mahkemece cinsiyet değişikliğine izin verilmesini isteyebilir. Ancak, iznin verilebilmesi için, istem sahibinin on sekiz yaşını doldurmuş bulunması ve evli olmaması; ayrıca transseksüel yapıda olup, cinsiyet değişikliğinin ruh sağlığı açısından zorunluluğunu ve üreme yeteneğinden sürekli biçimde yoksun bulunduğunu bir eğitim ve araştırma hastanesinden alınacak resmî sağlık kurulu raporuyla belgelemesi şarttır. Verilen izne bağlı olarak amaç ve tıbbî yöntemlere uygun bir cinsiyet değiştirme ameliyatı gerçekleştirildiğinin resmî sağlık kurulu raporuyla doğrulanması hâlinde, mahkemece nüfus sicilinde gerekli düzeltmenin yapılmasına karar verilir.” Yeni düzenlemeyle 18 yaş sınırı getirilmiş, bu koşul ile tıbbi zorunluluğu bulunmayan ya da böyle bir zorunluluğun bulunup bulunmadığı belli olmayan kişilerin cinsiyet değiştirme için başvurmasının önüne geçilmek istenmiştir. Toplumun temeli olan aile kurumunun cinsiyeti belirsiz kişiler nedeniyle sarsılmasını önleme ve cinsiyet değişikliğinin eş ya da çocukların ortak yaşantıları içinde yapılmasının psikolojik ve ahlaki tersliklerinin önüne geçme gerekçesiyle evli olmama koşulu getirilmiştir. Hem ameliyat öncesinde hem sonrasında mahkemeden izin alınması ile bu tür ameliyatların denetimsiz bir şekilde yapılması önlenmek istenmiş ancak ameliyat öncesi alınacak sağlık kurulu raporunda genital cerrahi öncesi “üreme yeteneğinden sürekli biçimde yoksun olduğu” ibaresinin zorunlu tutulması (ki tıbben sadece biyolojik olarak üreme yeteneğine sahip olmayan ya da interseks bozukluğu olan kişiler için söylenebilir), maddeye sıkı sıkıya bağlı kalındığında, maddenin uygulama alanını daraltmıştır (Turan Başara 2012). Yasada herhangi bir süre ölçütü getirilmemiştir ancak ülkemizde genel yaklaşım hastaların en az bir yıl süreyle düzenli aralıklarla psikososyal değerlendirmelerden geçmesi, bu süre içinde gerçek yaşam deneyimlerinin izlenmesi, hekim kontrolünde hormon tedavilerinin başlanması ve son olarak bu süreçleri tamamlayan kişilerde geri dönüşsüz cerrahi prosedürlerin uygulanması şeklindedir (Sungur ve Yalnız 1999).
Cinsiyet değişikliği nüfus siciline işlendikten sonra kişi isim değişikliği için başvurabilir. Cinsiyet değiştirerek erkek cinsiyete geçen kadın daha ileri yaşta emekliliğe hak kazanır. Cinsiyete değiştirmek için evliliğini bitirmek isteyen transseksüel yapıda kişinin eşi, cinsiyet değişikliği tıbbi bir zorunluluk olduğu için maddi ve manevi tazminat talep edemez ve varsa eğer çocuğun velayeti açısından her iki eş eşit konumdadır (Turan Başara 2012). Yeni düzenleme ile birçok belirsizlik giderilmiş olmakla birlikte “üreme yeteneğinden sürekli yoksun olma” koşulunun ameliyat öncesi aranması gibi koşullar bu hastalarda zor olan tedavi sürecini daha da çözümsüz kılmaktadır.
Sonuç
Ülkemizde transseksüel bireyler ile yapılan çalışmalar oldukça kısıtlıdır. Zor olan tedavi süreci, bu bireylerin baş etmek zorunda oldukları toplumsal stres faktörleri ile birlikte daha da ağırlaşmaktadır. Tedavi süreci bireye özgü işlemelidir ancak klinik uygulamalar arasındaki farklılıkların giderilmesi açısından standardizasyon şarttır. Medeni kanunda yer alan cinsiyet değiştirme ile ilgili madde oldukça ayrıntılı olmakla birlikte uygulamada güçlüklere yol açmaktadır. Bu konuda yeni bir düzenlemeye ihtiyaç duyulduğu açıktır.
Necla Keskin, Dr., Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Adana;
Gamze Yapça,.Dr., Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Adana;
Lut Tamam, Prof.Dr., Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Adana.